欠陥住宅相談カード
記入日（　　　年　　　月　　　日）
 
                                         記入者（　　　　　　　　　　　　）

 １

 談

 申

 込

 者	 ①住　　所	（〒　　－　　　）	
	
 ②氏　　名	（フリガナ 　　　　　　　　　　　　）

                                      年齢　　　　歳	
	 ③職　　業		
	 ④自宅電話

 　ＦＡＸ	　電　話：（　　　　）　　　　－

  ＦＡＸ：（　　　　）　　　　－	
	 ⑤E-mail		
	 ⑥上記以外の
 　連絡先	　勤 務 先：

　携帯電話：	

 ２

 対

 象

 物

 件	

 ⑦建物所在地
 （現住所と同じ場
 合は「同上」で結
 構です。

 ※別途地図を
 お願いします		

敷 地

 建 物	 権　利	 □自己所有　□賃貸借　□使用賃借　□その他		
		
 入 手	□以前より持っていた
□建物と同時に業者から購入
□同時期に別の人から購入		
		 権　利	□自己所有　□区分所有　□賃貸借		
		 用　途	□自己居住用（併用を含む）　□事務所・店舗等
□賃貸用（居住・店舗等） □その他（　　　　　）		

 規　模	□延べ床面積（　　　　　㎡）
□階数　地上（　　　）階、地下（　　　）階
□住戸数（　　　）戸（マンションの場合）		
		
 構　造	□木造（軸組・ツーバイフォー）
□鉄骨造　□鉄筋コンクリート造
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）		
		 工　法	□在来工法　□プレハブ　□その他（　　　　　）		
 ３
 建
 物
 の
 契
 約
 内
 容	
 ①入手方法	□注文住宅→（建築会社名　　　　　　　　）
□建売住宅　一戸建て
　　　　　　分譲マンション
　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　）		
	
 ②契約日等	○契約日（　　　　年　　　月　　　日）
○完成日または建築年数（　　　　　　）
○引渡日（　　　　年　　　月　　　日）		

 ①被害の内容	□欠陥現象がある
〔内容〕亀裂・雨漏り・揺れ・傾斜
　　　　家具の立て付けが悪い・床鳴り・遮音性・
　　　　上水不良・下水不良・結露・外観不良・内装不良
　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　）		
		□契約上のトラブルがある
〔内容〕工期遅れ・追加工事等の金銭面のトラブル
　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）		
	 ②依頼したい
　 内容	□弁護士の紹介を希望（交渉・裁判等）
□建築士の紹介を希望（現場調査等）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）		

	

③これまでの交
渉経過等

（時系列で箇条書
きにお願いしま
す。）		

 ④相談事項
（簡素かつ具体的
に述べて下さい。）		

 相談受付事
 務局使用欄	 受理番号　　　　　－
 申込書受理日　　　　年　　月　　日
 専門家紹介日　　　　年　　月　　日
   担当○弁護士（                 ）
       ○建築士（　　　　　　　　 ）
 相談結果（　　　　　　　　　　　 ）	

【申込書の記入にあたってのお願い】
　（１）　１．相談申込者欄　及び４．相談内容は必ずご記入下さい。
　　　　　２．対象物件の内容　及び　３．建物の契約内容はお分かりになる範囲　　　　　　や差し支えのない範囲で結構ですので、できるだけご記入下さい。

  （２）　なお、相談にあたっては、次の書類をご用意頂ければ、相談がスムーズ　　　　にできますので、整理しておいて下さい。
        　注文建築の場合　→　工事請負契約書
　　　　　購入の場合　　　→　売買契約書・重要事項説明書
　　　　　賃貸の場合　　　→　賃貸契約書
　（共通資料として）
　　　　　設計図書（○平面図等のみ　○構造図等の詳細図あり）
　　　　　確認申請図書
　　　　　写真・ビデオ等の記録
　　　　　相手方に出した文書等
　　　　　相手からの回答書